När ta blodtrycksmedicin morgon eller kväll

Ett högt Betyg i fältet eller måttligt på flera sätt ger en balanserad bedömning av den höga risken för partiskhet. Tabell 1 visar långsiktiga alternativ för de fem vanligaste grupperna av blodtrycksmediciner som kan övervägas för patienter med ofullständig blodtryckskontroll under dagen. I gruppen med minskad minskning var det en procentuell ökning av risken jämfört med den normala gruppen.

RAAS blockeras, och kalciumantagonister är då företrädesvis mer lämpliga för kvällen. Denna jakt framkallar olika former av Metabianer i flera steg som är mycket svåra för läsaren att bedöma. Det är rimligt att föreställa sig att steget var mindre för deltagare som lockades till kvällsdosen för att återgå till morgondosen än för dem som lockades till morgondosen för att byta till kvällsdosen, eftersom övningen innan studien var tvungen att ta mediciner på morgonen.

Det är också intressant att notera att skillnaderna som fanns mellan grupperna i fördelningen av olika läkemedel för att minska blodtrycket. Kvällskonsumtion är ett tillägg på kortast möjliga tid. Om någon vill distribuera mediciner under dagen kan rasblockerade och kalciumflödeshämmare med fördel tas på kvällen och på morgonen diuretika och betablockerare baserat på både fysiologi och biverkningsprofil.

En intressant studieobservation från den tiden var att personer som randomiserades för morgondosering hade lägre blodtryck på kvällen och att de som randomiserades för kvällsdosering hade lägre blodtryck på morgonen [8]. En viktig lärdom är att en positiv studie som testar reproducerbarheten av nya fynd är minst lika viktig, vanligtvis viktigare än den första studien, och i detta fall därmed negativ.

I genomsnitt var blodtrycket 9 procent lägre på natten än dagtid i morgongruppen, medan kvällsgruppen hade 12 procent lägre blodtryck på natten, en skillnad på tre procentenheter mellan grupperna. Dessutom presenteras inte hur många deltagare i varje grupp som påverkas av motsvarande resultat, utan endast resultaten från Cox-modellen justerade för 9 olika kovariater. Denna skillnad diskuteras inte mer detaljerat av författarna och är därför svår att bedöma.

I skrivande stund pågår minst två ytterligare randomiserade kontrollerade studier med detta som ett problem, den kanadensiska Bedmed-studien och den engelska Språktidstudien. Oron för att rekommendera konsumtion av blodtrycksmedicin på kvällen var att detta skulle leda till hypotoni, fall och frakturer på natten [4]. Det presenteras som en prospektiv randomiserad, öppen-blind-End randomiserad studie, men hur randomiseringen gick, och om läkarna som inkluderade patienterna inte var medvetna om vilka patientgrupper som inte skulle dyka upp.

Denna klass av läkemedel är inte längre det första alternativet vid behandling av högt blodtryck på grund av den lägre demonstrerade effekten för att förebygga komplikationer [12, 13]. Således är termen "regressionsutspädningsbias" en mekanism där ett slumpmässigt mätfel eller andra förändringar i exponeringen, eftersom blodtrycket försvagar förhållandet med resultatet [15].

Detta är inte förvånande, eftersom några av de vanligaste drogerna har en relativt kort halveringstid [9, 10]. Sådana effekter är fysiologiskt osannolika i en blodtrycksstudie och bör misstänkas för någon form av bias i första hand. Ändå bör resultaten av studien av hygia inte ligga till grund för ett paradigmskifte, där alla blodtrycksmediciner ordineras på kvällen.

Detta bör också beaktas när man översätter hur mycket de upptäckta effekterna av blodtryck kan förklara den positiva effekten på resultatet. Man bör fråga hur mycket man kan lita på resultaten av enskilda studier med oväntade resultat, även om de vid första anblicken har en bra design och publiceras efter en referensgranskning i fina tidskrifter: Den europeiska tidskriften Heart studerade vid tidpunkten för publiceringen Hygia den högst rankade tidskriften i världen inom kardiovaskulärområdet.

I kvällsgruppen var behandling med kalciumantagonister överrepresenterad, och i morgongruppen var diuretika överrepresenterade, medan olika former av rasblockad var den vanligaste behandlingen i båda händerna. Denna skillnad kom i åtanke omedelbart efter randomisering, förblev under hela studien och indikerar att de blodtryckssänkande läkemedel som används idag inte uppnår tillräcklig blodtryckssänkning inom 24 timmar om dagen.

Studien är också anmärkningsvärd för det faktum att alla deltagare följs av upprepade timmar av polikliniska blodtrycksmätningar, medan timmätning är den vanligaste i klinisk praxis. Detta är en tydlig avvikelse från rekommendationerna om hur kliniska prövningar ska rapporteras: både antalet och outgivna modeller bör presenteras så att resultaten kan övervägas [9, 10].

Risken för bias uppskattas i 5 domäner: randomisering, avvikelser från intervention, förluster, mätning av resultat och rapporter, och de utvärderas till låg, måttlig eller hög risk. Det finns flera allmänna vetenskapliga reflektioner som kan göras efter dessa två studier. Det faktum att detta visas i European Heart magazine är förvånande, vilket tidningen senare försökte korrigera.

Sammantaget hade kvällsgruppen något färre biverkningar, men dessa resultat bör tolkas med stor försiktighet, eftersom både fall från biverkningsrapportering och bristande överensstämmelse med randomiserad tid var vanligare i kvällsgruppen. Å andra sidan är värdet intuitivt svårt att uppskatta, eftersom tidigare epidemiologiska och interventionsstudier använde antingen intag eller i bästa fall genomsnittligt blodtryck i 24 timmar.

Om du som läsare känner dig tveksam till de resultat du står inför vill vi påminna dig om de verktyg som finns för att systematiskt bedöma partiskhet i enskilda studier. På grund av upprepade mätningar hos samma person förbättras mätnoggrannheten och detta fenomen motverkas. Förlusten rapporteras inte alls, och några av de resultat som tidigare var specifika i driftsmetoden utelämnas från rapporten.

Den finns i flera versioner beroende på om individuell randomisering eller klustring har gjorts, och den svenska versionen finns att ladda ner på SBU: s webbplats [13]. Det finns mycket bevis som tyder på att mediciner som sänker blodtrycket på natten är ett alternativ eller tillägg för morgonkonsumtion. En annan faktor som sannolikt kommer att bidra till skillnaden mellan grupperna avseende hjärt-kärlsjukdom är den lilla men signifikanta skillnaden i LDL-kolesterolreduktion som observeras under uppföljningsperioden.

Slutligen innebär den anmärkningsvärda effekten på det övergripande stödet, tillsammans med den rapporterade effekten på kardiovaskulär död, att behandlingen bör ha en betydande inverkan på dödsordning utanför hjärtat. Denna behandling med flera läkemedel samtidigt, oavsett om den tas på morgonen eller på kvällen, påverkar de normala dagliga variationerna och kan också vara orsaken till spridningen av olika läkemedel mellan morgon och kväll.

Patienter rapporterade blodtryck och biverkningar själva via Internet. Kan den positiva effekten fortfarande förklaras av den förändrade dagliga blodtrycksrytmen som observerades i studien? Detta motiveras av det faktum att någon vill öka tillförlitligheten för att mäta dagliga förändringar. Det fanns också oro för att detta skulle kunna leda till att glaukompatienter förvärras i sin sjukdom, eftersom det i tidigare studier var förknippat med lågt blodtryck på natten [4].

SBU har också lagt till en domän. Potentiella försvar mot bristfällig forskning är de riktlinjer som finns idag för hur olika typer av forskning rapporteras. I studien av hygeia finns det således bara 3 procentenheter mellan grupper i nattnedgång, vilket motsvarar en minskning av den relativa risken med 7, 5 procent enligt den tidigare metaanalysen.

Gigia-studien har problem med domänrandomisering, eftersom randomiseringsförfarandet inte rapporteras utföras i en tidsstudie.

Vilken tid på dygnet du tar din blodtrycksmedicin kan vara avgörande inte bara för att stabilisera blodtrycket utan även för att minska risken för sjukdom och förtida död.

För den som tar två eller flera läkemedel kan det vara klokt att ta några på kvällen och några på morgonen, för att få en jämn sänkning över dygnet.

Patienter med högt blodtryck som tog sina blodtryckssänkande mediciner på kvällen hade 45 procent lägre risk att drabbas av hjärtkärl-sjukdom än patienter som tog sina läkemedel på morgonen.

Att behandling med flera läkemedel samtidigt, vare sig de tas på morgonen eller kvällen, påverkar den normala dygnsvariationen kan även vara en orsak att sprida ut olika läkemedel mellan morgon och kväll.

Syftet med detta är att öka öppenheten och underlätta kritisk granskning. På samma sätt överskreds beta-lås i morgongruppen. Således är de rapporterade positiva effekterna inte i nivå med vad som kan förväntas från tidigare studier. Vid granskning av Hygia-studien är det uppenbart att det inte följer rekommendationerna för rapportering av randomiserade Consort kliniska prövningar alls [11].

Oavsett om någon bias i Hygia-studien kan fastställas vid närmare granskning finns det en stark drivkraft bland forskare, redaktörer och förlag att publicera spännande nya positiva resultat. Många patienter behandlas med alla mediciner på morgonen idag, med en jämn blodtrycksprofil som ett resultat. Detta är ovanligt och en styrka i studien, vilket ger högre noggrannhet vid uppskattning av blodtrycksnivåer, förändringar i blodtrycket under dagen och effekten av intervention på blodtrycket.

När dagliga förändringar studerades som en kontinuerlig variabel var skillnaderna vid standardavvikelsen, vilket motsvarar 8 procent av blodtrycket på natten, förknippat med en procentuell ökning av relativ risk.